Please fill out and submit the form below. Our representative will inform you about other requirements for
obtaining an insurance policy:

    Select City:

    Your Full Name:

    Father’s/Husband’s Full Name:

    Indentity No:

    Date of Birth:

    Residential Address:

    Contact No:



    Your Occupation:

    Monthly Income:

    Chose Plan:

    Chose Terms:

    Do you have any physical impairment? If yes, please state its nature:

    Do you now or ever had heart disease, diabetes, high blood pressure, TB, jaundice or liver, stomach, renal disease, cancer, asthma, epilepsy, nervous or psychological disorders? If so specify with dates:

    Are you in good health? If not, describe the nature of ailment:

    Previous slide
    Next slide
    Previous slide
    Next slide

    فريق طبي متكامل

    الخبره والكفاءة

    د . أسد موسى

    أخصائي تركيبات

    د . أحمد الزيات

    أخصائي جراحة

    د . إسماعيل الحبيبي

    أخصائي تتقويم

    د .عبد الكيم عسيري

    طبيب أسنان عام

    د . محمد عصام

    أخصائي تتقويم والوجه والفكين

    د . ملكه عبد ربه

    أخصائي تتقويم والوجه والفكين

    د . إسماعيل الحبيبي

    أخصائي تتقويم

    د . خيريه إبراهيم

    أخصائي جراحة أسنان

    نوال الأبيض

    طبيب أسنان عام